第十一條對評估結果有異議的單位或者個人，可向市社會保險經辦機構提出復核申請。對評估結果或者對市社會保險經辦機構復核意見有異議的單位或者個人，也可向市人力資源和社會保障行政部門提出復核申請。

    第十二條定點醫療機構服務協議及補充協議文本，由市社會保險經辦機構根據社會保險規定及定點醫療機構服務范圍擬定，文本內容應當包括服務人群、服務范圍、服務內容、就醫管理、目錄管理、醫療服務管理、醫療費用結算、信息系統管理、監督管理及違約責任、爭議處理、協議的變更及解除的程序、雙方認為需要約定的其他內容，報市人力資源和社會保障行政部門審定后執行。

    第十三條定點醫療機構應當嚴格遵守以下規定，為參保人員（包括異地醫療保險參保人員）提供相應的醫療服務：

    （一）執行社會保險政策及有關規定，履行服務協議；執行衛生計生行政部門制定的規章、政策和醫療質量標準；執行價格部門制定的有關醫療服務價格和藥品收費政策。

    （二）建立與社會保險管理、服務協議要求相適應的內部管理制度和社會保險管理組織，指定一名單位領導負責并配備專職管理人員，定點的二、三級醫療機構應當內設社會保險專職管理機構并配備專職人員，配合市人力資源和社會保障行政部門及社會保險經辦機構的監督管理和考核工作。

    （三）建立社會保險醫療管理信息系統并承擔相關費用，配合市社會保險經辦機構和市人力資源社會保障信息管理部門對參保人員就醫及醫療費用結算實行計算機聯網管理并按照信息系統接口要求傳送數據，根據市社會保險經辦機構要求如實上傳出院小結、病案首頁、疾病診斷等HIS系統中關于參保人員的全部就醫信息，協助開展信息系統巡檢工作，保障參保人員數據記錄的完整、準確。并且按照市人力資源社會保障信息管理部門要求進行安全隱患整改，HIS系統和相關信息系統負責人員變動時需向市人力資源社會保障信息管理部門報告。配合市社會保險經辦機構開展異地就醫聯網結算和醫療保險自助服務系統建設工作。增、換醫療保險POS機或者變更收單銀行應當按市社會保險經辦機構有關規定執行。

    （四）主動向參保人員如實提供財稅部門專用票據、診療及藥品費用明細清單和社會保險經辦機構要求的其他材料，并提供有關查詢服務。凡開展單純門診醫療服務的非營利性定點醫療機構，按一級醫療機構的收費標準對參保人員收費。營利性醫療機構對參保人員的醫療服務，由市社會保險經辦機構按不高于同等級同類型的非營利性醫療機構的醫療收費標準結算相關醫療費用。財稅部門專用票據要保留存根聯或者復印備查。

    （五）按社會保險有關政策規定使用社會保險統籌基金或者個人賬戶資金。

    （六）按社會保險有關規定為參保人員提供外配處方，并加蓋門診專用章。

    （七）在參保人員就醫時核驗社會保險就醫憑證，發現有涂改、偽造、冒用的，應當拒絕使用并予記錄，及時報告社會保險經辦機構處理。

    （八）做好參保人員醫療費用的自審工作，如實填報有關結算報表，按社會保險經辦機構的要求提供審核醫療費用所需的全部診療材料及包括參保人員自費費用在內的全部收費賬目明細清單。

    （九）向參保人員宣傳社會保險相關政策規定，在醫療場所顯要位置設立社會保險相關政策宣傳欄；張貼有關操作規程宣傳資料，并為參保人員設置醒目的就醫指引標識，暢通參保人員咨詢投訴渠道。

    （十）建立目錄外醫療費用告知制度，在為參保人員提供社會保險支付范圍以外的醫療服務時，應當征得參保人員或者其家屬的同意并簽字后方可收費。

    （十一）定點醫療機構在社會保險醫療費用年度清算結束之后，應當及時按規定核銷清算不予支付的醫療費用，不得虛掛往來賬戶。

    第十四條市社會保險經辦機構根據本辦法對定點醫療機構進行年度綜合考核，考核內容如下：

    （一）社會保險醫療服務基礎管理情況；

    （二）為參保人員（包括異地醫療保險參保人員）提供醫療服務情況；

    （三）信息系統建設及管理情況；

    （四）醫療費用控制情況。

    第十五條市社會保險經辦機構按以下程序對定點醫療機構進行年度綜合考核：

    （一）發布通知：市社會保險經辦機構發布有關開展定點醫療機構年度綜合考核的通知。

    （二）組織自評：定點醫療機構對照年度綜合考核通知進行自評。

    （三）現場考核：市社會保險經辦機構組織對定點醫療機構進行現場考核。

    （四）綜合評審：在現場考核的基礎上，市社會保險經辦機構結合協議有效期內定點醫療機構履行服務協議情況進行綜合評審評分。

    （五）結果反饋：市社會保險經辦機構將年度綜合考核結果向各定點醫療機構反饋。

    第十六條年度綜合考核成績低于考核滿分值60%的為不合格。考核不合格的定點醫療機構，由市社會保險經辦機構暫停服務協議6個月，并視整改情況決定是否繼續執行服務協議。年度綜合考核結果同時應用于社會醫療保險醫療費用的年度清算、定點醫療機構分級管理等經辦管理工作中。

    第十七條定點醫療機構應當按照醫療衛生管理和社會保險相關規定為參保人員（包括異地醫療保險參保人員）提供醫療服務，不得有以下行為：

    （一）對參保人員檢查、治療、用藥或選擇醫用材料不符合診療常規和技術操作規程。

    （二）擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費項目多收費等違反物價及社會保險政策收費。

    （三）將出院醫囑中的診療項目及醫療服務設施費用納入統籌記賬，不按社會保險限定的劑量開藥、出院帶藥或者不按醫囑或者處方為參保人員提供檢查、治療及配藥。

    （四）不配合人力資源社會保障部門日常醫療費用審核或者監督管理工作，或者出具虛假證明，影響人力資源社會保障部門相關管理工作；或者對社會保險醫療管理信息系統存在嚴重安全隱患；或者發生本辦法第二十一條所列信息變化后未按規定向社會保險經辦機構申請變更。

    （五）拒絕為參保人員提供外配處方服務；不如實將參保人員的醫療費用明細及就醫信息完整錄入、上傳社會保險醫療管理信息系統，或者不如實填報參保人員自費費用明細；對社會保險政策及業務經辦管理進行誤導性、欺騙性廣告宣傳。

    （六）串換診療項目或者藥品；采取虛報藥品或者醫療服務項目等違規手段申報社會保險費用；違反相關規定辦理參保人員普通門（急）診統籌手續或者門診特定項目、門診指定慢性病待遇申請。

    （七）未按要求對本單位HIS系統、網絡、服務器等進行改造和配置、部署，對社會保險業務辦理造成嚴重影響。

    （八）以各種方式引導參保人員外購藥品、材料及其他醫療衛生物品在定點醫療機構使用；組織或者協助變賣使用社會保險基金所得的藥品或者醫用材料。

    （九）不按有關要求及規定為參保人員提供相應醫療服務，或者安排參保人員門診轉診、住院、出院、轉院。

    （十）不按有關要求及服務協議規定使用社會保險統籌基金或者個人賬戶資金支付相關費用，或者增加社會保險住院人次及費用。

    （十一）將社會保險醫療管理信息系統提供給其他機構（包括未取得定點醫療機構資格的分支機構）使用。

    （十二）通過偽造病歷掛床住院、虛假住院、辦理冒名記賬就醫，或者以欺詐、偽造證明材料等違規手段騙取社會保險基金支出。

    （十三）被撤銷、關閉后未按規定向社會保險經辦機構報告。

    （十四）違反社會保險規定及相關法律法規的其他情形。

    第十八條定點醫療機構發生本辦法第十七條第（一）至（五）項行為之一的，由市社會保險經辦機構責令整改并視情節給予通報處理。違規行為涉及的醫療費用社會保險基金不予支付，已支付的違規醫療費用由市社會保險經辦機構予以全額追回。

    第十九條定點醫療機構有以下情形之一的，由市社會保險經辦機構責令整改并暫停服務協議1至3個月。違規行為涉及的醫療費用社會保險基金不予支付，已支付的違規醫療費用由市社會保險經辦機構全額追回：

    （一）定點醫療機構協議期內被通報2次（含2次）以上的。

    （二）首次發生本辦法第十七條第（六）至（十）項行為之一的。

    （三）因各種原因受到衛生計生部門行政處罰的。

    被暫停服務協議的定點醫療機構，應當在暫停期滿10個工作日前向市社會保險經辦機構提交恢復協議申請及整改報告。市社會保險經辦機構在收到上述材料后進行核查，經核查整改合格的，準予繼續履行服務協議。

    第二十條定點醫療機構具有以下情形之一的，由市社會保險經辦機構解除服務協議。違規行為涉及的費用社會保險基金不予支付，已支付的違規費用由市醫療保險經辦機構全額追回。

    （一）協議期內被通報3次（含3次）以上的。

    （二）再次發生本辦法第十七條第（六）至（十）項行為之一的。

    （三）首次發生本辦法第十七條第（十一）至（十四）項行為的。

    （四）對社會保險基金、參保人員利益造成嚴重損害以及社會不良影響的其他違反社會保險行為。

    （五）暫停服務協議期滿未按規定提交恢復協議申請及整改報告，或者雖提交上述材料，經核查仍整改不合格的。

    （六）由于醫療機構自身原因終止服務或者暫停服務時間超過6個月。

    （七）被衛生計生行政部門吊銷或者注銷執業許可證的。

    （八）被吊銷《母嬰保健技術服務執業許可證》（終止妊娠手術、結扎手術、助產技術服務項目）的，解除生育保險服務協議。

    因違規被解除服務協議的醫療機構在之后的3個自然年度內不得申請成為定點醫療機構。

    實行衛生服務鎮村一體化管理的村衛生站因違規受責令整改以上處理的，由市社會保險經辦機構參照本辦法有關規定對負責日常監管和考核的鎮衛生院作出相應處理。

    第二十一條定點醫療機構名稱、法定代表人或者主要負責人、所有制性質、經營類別（營利/非營利）、診療科目及大型診療項目、服務對象、核定床位數以及醫院等級等發生變化，應當在衛生計生行政部門辦理變更手續后30日內，持書面變更申請、已變更資料原件及復印件等有關證明材料，到社會保險經辦機構申請辦理變更手續。如涉及所有權轉讓的，應當同時提交轉讓方和承讓方之間簽訂的社會保險業務相關的權利義務承接協議。

    定點醫療機構出現遷移、分立、合并、停業或者被撤銷、關閉等情況，應當提前10個工作日通知市社會保險經辦機構。

    定點醫療機構停業裝修經通知市社會保險經辦機構后可暫停服務協議6個月。超過6個月未恢復正常營業的，解除服務協議。

    定點醫療機構執業地址遷移，從執業地址遷移之日起3個月內，取得變更后的有效證照，并正常營業，經現場核查確認符合本辦法第六、七、八條規定的，給予辦理地址變更手續。

    第二十二條協議有效期限為3個自然年度。協議執行期間有新增約定事項，通過補充服務協議予以明確。服務協議有效期限屆滿前30天內，由社會保險經辦機構與定點醫療機構雙方協商續簽服務協議。

    在續簽新社會保險年度服務協議時，定點醫療機構有下列情形之一的，市社會保險經辦機構不予續簽服務協議，之后3個自然年度內不得申請成為定點醫療機構：

    （一）日常檢查中發現有本辦法第二十條第（一）至（五）項違規情形的。

    （二）執業許可證未按有關規定通過登記機關校驗的。

    （三）《母嬰保健技術服務執業許可證》（終止妊娠手術、結扎手術、助產技術服務項目）未按有關規定通過登記機關重新審查發證的，不予續簽生育保險服務協議。

    （四）定點醫療機構信息系統不能滿足社會保險醫療服務需求的。

    （五）協議期前兩年度對參保人員開展醫療服務且申報社會保險統籌基金支付的年均門診服務數量（按參保人員就醫結算人次）未達到120人次或者年均收治住院數量未達到12人次。

    大中專院校內部開設的醫療機構、村衛生站不受本項規定限制。

    原開展門診及住院服務，僅收治住院數量未達到本項規定的定點醫療機構，給予保留單純門診服務范圍。

    第二十三條定點醫療機構標牌由市社會保險經辦機構統一制作、管理、頒發。定點醫療機構應當妥善懸掛、保管、維護，不得復制、偽造、仿造、轉讓或者損毀，遺失或者意外損毀應當及時向社會保險經辦機構報告予以更換。

    市社會保險經辦機構與定點醫療機構終止或者解除協議后的10個工作日內，醫療機構應當將服務協議及標牌交回市社會保險經辦機構處理，并配合做好醫療費用清算、周轉金歸還、解釋告知等后續工作，保障參保人員正常就醫。

    第二十四條非本市社會醫療保險統籌區域內的異地指定醫療機構，由本市社會保險經辦機構會同當地社會保險經辦機構與擬指定的醫療機構協商確定，由本市社會保險經辦機構與擬指定的醫療機構簽訂服務協議，并報送市人力資源和社會保障行政部門。

    僅提供門診醫療服務的醫療機構，不屬于申請異地指定醫療機構的范圍。

    第二十五條市人力資源和社會保障行政部門根據國家、省、市的社會保險相關法律法規和政策的規定，對社會保險經辦機構和定點醫療機構執行社會保險政策法規情況、履行服務協議情況、各項監督管理制度的落實情況等進行監督檢查。對于違法違規情形，應當提出整改意見。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門處理。

    第二十六條本辦法自2016年10月1日開始施行，有效期5年。相關法律依據變化或者有效期屆滿，根據實施情況依法評估修訂。《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市衛生局關于印發〈廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法〉的通知》（穗人社發〔2013〕70號）和《廣州市人力資源和社會保障局 廣州市衛生局關于分批次開展廣州市社會保險定點醫療機構（優先定點類）資格核準有關問題的通知》（穗人社發〔2014〕34號）同時廢止。